■スタイル　　　ブーケ／アレンジメント／今月のブーケ／今月のアレンジ

■カラー　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（ex．ｵﾚﾝｼﾞ黄色系,パステル系,おまかせ）

■イメージ　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（ex．元気がでる感じ,爽やかな感じ）

■ご用途　　　　お誕生日　／　お見舞い　／　送別　／　出産　／　開店　／　仏

　

　　　　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

■ご予算　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　＊箱代+送料（９５０円）が別途かかります

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（プリザーブドフラワー：９００円）

■メッセージ　　あり　／　なし　

■お届け日　　　　　　　月　　　　日　　（　　　）

■お届け時間　　ＡＭ　／　12:00〜14:00　／　１4:00〜16:00　／　16:00〜18:00

　　　　　　　　18:00〜20:00　／　20:00〜21:00

■お届け先　　　お名前　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　郵便番号　＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　

　　　　　　　　ご住所　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_

　　　　　　　　　　　（ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ名もご記入下さい）

　　　　　　　　お電話番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿